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舉報人姓名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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企業或組織注冊號 或登記號 |
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聯系電話 |
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聯系地址 |
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郵 編 |
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身份代碼 |
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舉報密碼 |
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受委托人姓名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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聯系電話 |
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聯系地址 |
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郵 編 |
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舉報人提出獎勵申請: 舉報違法活動時間、方式、內容:
本人承諾: 1.未就同一舉報內容獲得過其他部門的獎勵。 2.非本市食品安全監管部門工作人員(指在編的公務員、參公人員、文員等)及其直系親屬。 3.以上內容如有不實之處,本人愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果。
舉報人(受委托人)簽名: 年 月 日 |
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舉報人(受委托人)身份證 復印件粘貼處 |
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舉報人姓名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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企業或組織注冊號 或登記號 |
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聯系電話 |
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聯系地址 |
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郵 編 |
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身份代碼 |
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舉報密碼 |
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受委托人姓名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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聯系電話 |
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聯系地址 |
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郵 編 |
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行政處罰決定書(刑事判決書)文號: 罰沒款金額(元): 貨值金額(元): 貨值金額計算過程簡單說明:
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舉報人要求 |
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經辦部門意見 |
□擬獎勵 擬獎勵金額(元): ;計算方法: □擬不予獎勵 理由:(可另附紙)
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獎勵部門 核實意見 |
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獎勵單位 審核意見 |
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市市場監管局 審核意見 |
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提出單位填寫 |
投訴舉報 受理編號 |
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擬發放 獎金類型 |
□一般程序獎勵 □簡易程序獎勵 □特殊獎勵 |
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擬申請獎 金數額(元) |
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相關案件具體承辦單位 |
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舉報人 姓名 |
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舉報人身份證號或其它有效證件號 |
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舉報人 聯系方式 |
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提出單位 帳號 |
帳戶名: |
帳號: |
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部門 審核意見 |
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負責人 審核意見 |
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市市場監 管局填寫 |
協調處 意見 |
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局領導 意見 |
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特殊獎勵 會簽審核 |
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備注 |
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獎勵領取人姓名 |
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委托領取人姓名 |
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獎勵領取地點 |
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獎勵數額(大寫) |
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獎勵領取人或委托領取人簽章及獎勵領取時間 |
年 月 日,本人收到 (獎金發放部門名稱)發放的舉報獎勵,共計人民幣 元。
獎勵領取人(委托領取人)簽名: 年 月 日 |
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獎勵發放單位 工作人員簽名 (2人以上) |
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備 注 |
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注:委托他人領取獎勵的,應填寫委托領取人姓名,并簽名確認。獎勵發放單位工作人員應在備注欄內注明委托領取人與獎勵領取人的關系,并核對、復印委托領取人、獎勵領取人的有效身份證件,隨本表存檔。

































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