云南省            州（市）           縣（市、區） 

生產主體

名稱

地址

法定代表人

聯系人及電話

主要產品

￡種植           ￡養殖           ￡水產

序號

類別

檢查內容

符合性

簡述存在問題

（僅發現問題時填寫）

1

投入品管理

建立農獸藥購買臺賬，臺賬是否完整規范

￡是 ￡否

2

投入品購買渠道是否正規

￡是 ￡否

3

是否知道禁限用農藥、獸藥相關規定

￡是 ￡否

4

是否張貼禁限用農藥、獸藥科普掛圖

￡是 ￡否

5

是否發現禁限用農藥、獸藥

￡是 ￡否

6

是否使用“非藥品”、“動保產品”、底質改良劑、水質調節劑、清塘劑及購買渠道（水產）

￡是 ￡否

7

農產品生產

是否知道并執行休藥期、間隔期相關規定

￡是 ￡否

8

農產品種養殖是否有操作

規范

￡是 ￡否

9

是否按照操作規范種養殖

￡是 □否

10

是否建立生產記錄

￡是 □否

11

生產記錄是否齊全規范（包括投入品使用情況等）

￡是 □否

12

是否開展農產品質量安全自檢或委托檢測

￡是 □否

13

是否開展農產品養殖區、辦公及生活區、車輛及相關生產設施等的清洗消毒工作

￡是 □否

14

綠色防控

措施

是否采用昆蟲信息素、殺蟲燈、防蟲網、誘蟲板等技術防治作物害蟲

￡是 □否

15

是否推廣應用以蟲治蟲、以螨治螨、以菌治蟲、以菌治菌等生物防治措施

￡是 □否

16

追溯情況

產品是否開具合格證

￡是 □否

17

是否使用可追溯二維碼

￡是 □否

18

農業農村部門監管、執法和服務

農產品質量安全監管部門每年開展農產品質量安全檢查、抽檢、專項整治等頻次及具體情況

19

農業農村部門每年開展執法情況

20

農業農村部門每年開展農產品質量安全方面的指導、培訓、宣傳頻次及具體情況

21

落實疫情防控措施

開展健康知識宣傳教育、落實體溫檢測和佩戴口罩等情況

被檢查人簽字

（蓋章或手印）

      年    月     日

檢查組簽字

年    月     日

云南省            州（市）           縣（市、區） 

經營者

名稱

地址

法定代表人

聯系人及電話

序號

類別

檢查內容

符合性

簡述存在問題

（僅發現問題時填寫）

1

經營資質

是否有農藥經營許可證

□是 □否

2

是否有限制農藥經營許可證

□是 □否

3

農藥經營許可證是否在自辦理之日起的5年有效期內

□是 □否

4

經營行為

是否經營假冒偽劣農藥

￡是 □否

5

是否經營禁限用農藥

￡是 □否

6

經營場所

是否有進貨查驗、臺賬管理、安全管理、安全防護、應急處置、倉儲管理、農藥廢棄物回收與處置、使用指導等管理制度和崗位操作規程

￡是 □否

7

經營場所是否具有專門的展柜或者貨架等必要設施

￡是 □否

8

經營場所的展柜、貨架內農藥是否按農藥類別或者根據所適用的農作物和防治對象分區擺放

￡是 □否

9

經營場所是否衛生整潔

￡是 □否

10

是否張貼禁限用農藥科普

掛圖

￡是 □否

11

農藥標簽

農藥包裝上是否標注農藥名稱、劑型、有效成分及其

含量

￡是 □否

12

是否有可追溯電子信息碼

￡是 □否

13

是否標注農藥類別及其顏色標志帶、產品性能、毒性及其標識

￡是 □否

14

是否標注使用范圍、使用方法、劑量、使用技術要求和注意事項

￡是 □否

15

管理制度

經營者是否知曉可追溯電子信息碼，是否下載了掃碼手機APP

￡是 □否

16

是否具有用于記載采購、倉儲、銷售的電子臺賬計算機管理系統

￡是 □否

17

是否記錄實名購買人及聯系方式、銷售數量、銷售日期等信息

￡是 □否

被檢查人簽字

（蓋章或手印）

 年    月     日

檢查組簽字

 年    月     日

云南省            州（市）           縣（市、區） 

經營者

名稱

地址

法定代表人

聯系人及電話

序號

類別

檢查內容

符合性

簡述存在問題

（僅發現問題時填寫）

1

經營資質

是否有獸藥經營許可證

□是 □否

2

獸藥經營許可證是否在自辦理之日起的5年有效期內

￡是 □否

3

上崗人員是否經過專業培訓或有從業資格證等

￡是 □否

4

經營場所

是否張貼禁限用獸藥科普掛圖

￡是 □否

5

是否在經營場所顯著位置懸掛或者張貼“獸用處方藥必須憑獸醫處方購買”的提示語

￡是 □否

6

對獸用處方藥、獸用非處方藥是否分區或分柜擺放 

￡是 □否

7

是否有藥品存放庫房和衛生條件整潔

￡是 □否

8

經營行為

銷售獸用處方藥的，是否遵守獸用處方藥管理辦法。獸用處方藥是否憑獸醫處方箋進行銷售，處方箋是否保存2年以上

￡是 □否

9

是否經營人用藥品和假、劣獸藥

￡是 □否

10

有溫度控制要求的獸藥，存放時是否采取必要的溫度控制措施

￡是 □否

11

管理制度

是否建立獸藥管理體系，制定管理制度、崗位操作規程

￡是 □否

12

經營者是否知曉可追溯電子信息碼，是否下載了掃碼手機APP

￡是 □否

13

是否使用電子臺賬計算機管理系統，建立獸藥采購、驗收、入庫、陳列、儲存、運輸、銷售、出庫、追溯等信息檔案

￡是 □否

14

是否采購合法渠道的獸藥產品，是否對供貨單位的資質、質量保證能力、質量信譽進行審核，并與供貨單位簽訂采購合同

￡是 □否

被檢查人簽字

（蓋章或手印）

年    月     日

檢查組簽字

年    月     日