廣西壯族自治區農業農村廳告知承諾制證明事項目錄

單位：自治區農業農村廳

證明事項告知承諾書（范本）

〔      年〕第     號

一、基本信息

（一）申請人（自然人）：

姓    名：                     聯系方式：                          

證件類型：                      證件編號：                          

（法人）

單位名稱：                                          

證件類型：           證號：                      

法定代表人（負責人）：                              

地    址：                                              

聯系方式：                                            

（委托代理人）

姓    名：              

證件類型：           證號：                      

聯系方式：                                        

（二）行政機關

名    稱：                                    　　　

聯 系 人：              聯系方式：                 

二、行政機關告知

（一）證明事項名稱

……

（二）證明用途

……

（三）設定證明的依據

……

（四）證明的內容

……

（五）告知承諾適用對象

本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿承諾或無法承諾的，應當提交規定的證明材料。

（六）承諾的方式

本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應當向行政機關提交本人簽字后的告知承諾書原件。

本證明事項必須由申請人作出承諾，不可（可）代為承諾。

（七）承諾的效力

申請人書面承諾已經符合告知的條件、要求，并愿意承擔不實承諾的法律責任后，行政機關不再索要有關證明而依據書面承諾辦理相關事項。

（八）不實承諾的責任

證明事項告知承諾失信行為信息納入廣西公共信用信息目錄，對執意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關事項的，依法作出如下處理：

……

三、申請人承諾

申請人現作出下列承諾：

（一）已經知曉行政機關告知的全部內容；

（二）自身已符合行政機關告知的條件、標準和技術要求等；

（三）能夠在約定期限內提交行政機關告知的相關材料，完成整改或者具備場所條件；

（四）愿意在所從事的活動中遵守相關的法律法規和技術規范，并接受機關的監督和管理；

（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準確，若違反承諾或作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任；

（六）上述承諾是申請人真實的意思表示。

申請人（委托代理人）：            行政機關：

（簽字蓋章）                 （蓋章）

年   月   日               年   月   日

（本文書一式兩份，行政機關與申請人各執一份）